DEKLARACJA UCZESTNICTWA
DEKLARACJA UCZESTNICTWA plik pdf POBIERZ TUTAJ
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W ZAJĘCIACH ORGANIZOWWANYCH PRZEZ
CENTRUM KULTURY I PROMOCJI W KOCMYRZOWIE-LUBORZYCY
Nazwa zajęć ………………………………………………………………………………………………....
Imię i nazwisko uczestnika ……………………………………………........................................................
Data urodzenia ……………………………………………………………………………….......................
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………...
Telefon …………………………………………………………………………………………………….
Adres email…………………………………………………………………..............................................
Dane pełnoletnich osób upoważnionych do odbioru dziecka tj. imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………………………
Deklaruję udział własny/mojego dziecka w zajęciach odbywających się w Centrum Kultury i Promocji w Kocmyrzowie – Luborzycy w roku kulturalnych 2020/2021.
Zobowiązuję się do wnoszenia opłat zgodnie z cennikiem i akceptuję regulamin zajęć oraz warunki uczestnictwa w zajęciach.
Oświadczam, że dane osobowe podane przeze mnie w niniejszej deklaracji są prawdziwe.
Oświadczam, że dziecko, które bierze udział w zajęciach w Centrum Kultury i Promocji w Kocmyrzowie – Luborzycy:
- nie przebywało w rejonie transmisji koronawirusa w okresie ostatnich 14 dni,
- nie przebywa z osobami objętymi nadzorem epidemiologicznym(kwarantanną) w związku z Covid -19,
- jest zdrowe i nie występują objawy infekcji: gorączka, kaszel, katar, ból gardła, ból mięśni, wysypka, inne nietypowe objawy (w przypadku alergii konieczne jest zaświadczenie od lekarza), a także wyżej wymienione objawy nie występują obecnie u żadnego z domowników.
Klauzula informacyjna RODO
Potwierdzam otrzymanie informacji, że Administratorem moich danych osobowych jest Centrum Kultury i Promocji w Kocmyrzowie - Luborzycy z siedzibą w Baranówce, Baranówka 6, 32-010 Luborzyca. Kontakt z Inspektorem Danych Osobowych możliwy jest poprzez e-mail: iod@ckip.pl Przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych dziecka) niezbędne jest do wdrożenia prawidłowego postępowania związanego z przeciwdziałaniem COVID-19. Podstawą prawną przetwarzania jest (art. 6 ust.1 lit d RODO; art. 9 ust.2 lit. i RODO). Przetwarzanie jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej oraz ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego. Szczegółowe informacje i wytyczne znajdują się na stronie internetowej administratora: https://ckip.pl
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią obowiązku informacyjnego i jestem świadomy przysługujących mi praw w związku z przetwarzaniem moich danych osobowych.
…………………………………………………………..
(data i podpis uczestnika/opiekuna)